Formularz zamówienia recepty

Zamówienie recepty

Poniższy formularz służy zamówieniu recepty na leki przyjmowane przewlekle. W celu uzyskania recepty konieczne jest podanie imienia i nazwiska oraz numeru PESEL pacjenta, dla którego zamawiane są leki.

Imię i Nazwisko *

PESEL *

Numer telefonu *

Wzrost *

Waga *

Czy Pacjent jest osobą palącą? *

Czy Pacjent kiedykolwiek palił? *

Tak
Nie
Nie dotyczy

Kiedy Pacjent rzucił palenie? *

Jeśli nie dotyczy wpisać " x "

Ile papierosów dziennie pali Pacjent? *

Jeśli nie dotyczy wpisać " x "

Email *

Nazwa leku (1) *

Dawka leku (1) *

Ilość opakowań *

Nazwa leku (2)

Dawka leku (2)

Ilość opakowań

Nazwa leku (3)

Dawka leku (3)

Ilość opakowań

Nazwa leku (4)

Dawka leku (4)

Ilość opakowań

Nazwa leku (5)

Dawka leku (5)

Ilość opakowań

Nazwa leku (6)

Dawka leku (6)

Ilość opakowań

Nazwa leku (7)

Dawka leku (7)

Ilość opakowań

Nazwa leku (8)

Dawka leku (8)

Ilość opakowań

Nazwa leku (9)

Dawka leku (9)

Ilość opakowań

Nazwa leku (10)

Dawka leku (10)

Ilość opakowań

Informacje od pacjenta

Checkboxes *

Oświadczam, że zwracając się do CM VITAPLUS o wypisanie leków przyjmowanych przewlekle nie przebywam w innej placówce świadczącej usługi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego tj.: szpital, sanatorium itp.

Checkboxes (copy) *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez VITAPLUS Rościszewscy sp. z o.o. moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez VITAPLUS Rościszewscy sp.z.o.o za pomocą środków komunikacji elektronicznej, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Checkboxes (copy) (copy) *

Czas oczekiwania na receptę wynosi do 5 dni roboczych.