PREZENT DLA NOWYCH PACJENTÓW

ZAPISZ SIĘ DO VITAPLUS!

Zapisz się do CENTRUM MEDYCZNEGO VITAPLUS, wybierając najlepszą opcję dla siebie

1.Wyślij formularz, a my przygotujemy deklarację
2. Osobiście w placówce
3. Przez Internetowe Konto Pacjenta
4. Przez profil zaufany

Wypełnij Formularz i zapisz się do poradni VITAPLUS, a my do Ciebie oddzwonimy w celu potwierdzenia.

Imię i Nazwisko *

Data urodzenia *

PESEL *

Adres zamieszkania w Łodzi *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Numer Telefonu *

Email (opcjonalnie)

Jak się o nas Państwo dowiedzieli?

* Potwierdzam poprawność wpisanych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wygenerowania deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz Lekarza, Pielęgniarki i Położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Informujemy, że przesłane dane nie są wykorzystywane w inny sposób niż tylko do wypełnienia deklaracji i wpisania danych w karcie Pacjenta wybranej placówki POZ.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez VITAPLUS Rościszewscy sp. z o.o. moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez VITAPLUS Rościszewscy sp.z.o.o za pomocą środków komunikacji elektronicznej i telefonicznej stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.