Formularz zamówienia recepty Zamówienie receptyPoniższy formularz służy zamówieniu recepty na leki przyjmowane przewlekle. W celu uzyskania recepty konieczne jest podanie imienia i nazwiska oraz numeru PESEL pacjenta, dla którego zamawiane są leki. Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Imię i Nazwisko *PESEL *Numer telefonu *EmailNazwa leku (1) *Dawka leku (1) *Ilość opakowań *Nazwa leku (2)Dawka leku (2)Ilość opakowań Nazwa leku (3)Dawka leku (3)Ilość opakowańNazwa leku (4)Dawka leku (4)Ilość opakowań Nazwa leku (5)Dawka leku (5)Ilość opakowańInformacje od pacjentaCheckboxes *Oświadczam, że zwracając się do NZOZ VITAPLUS o wypisanie leków przyjmowanych przewlekle nie przebywam w innej placówce świadczącej usługi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego tj.: szpital, sanatorium itp.Wyślij zamówienie
