Formularz zamówienia recepty Zamówienie receptyPoniższy formularz służy zamówieniu recepty na leki przyjmowane przewlekle. W celu uzyskania recepty konieczne jest podanie imienia i nazwiska oraz numeru PESEL pacjenta, dla którego zamawiane są leki. Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Imię i Nazwisko *PESEL *Numer telefonu *Email *Nazwa leku (1) *Dawka leku (1) *Ilość opakowań *Nazwa leku (2)Dawka leku (2)Ilość opakowań Nazwa leku (3)Dawka leku (3)Ilość opakowańNazwa leku (4)Dawka leku (4)Ilość opakowań Nazwa leku (5)Dawka leku (5)Ilość opakowańInformacje od pacjentaCheckboxes *Oświadczam, że zwracając się do CM VITAPLUS o wypisanie leków przyjmowanych przewlekle nie przebywam w innej placówce świadczącej usługi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego tj.: szpital, sanatorium itp.Checkboxes (copy) *Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez VITAPLUS Rościszewscy sp. z o.o. moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez VITAPLUS Rościszewscy sp.z.o.o za pomocą środków komunikacji elektronicznej, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.Wyślij zamówienie