Zapisz się na szczepienie HPV

Bezpłatne szczepienia przeciw HPV dla młodych dorosłych

Imię i Nazwisko *

Data urodzenia *

PESEL *

Adres zamieszkania w Łodzi *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Numer Telefonu *

Email (opcjonalnie)

Czy był(a) Pan/Pani szczepiona wcześniej przeciw wirusowi HPV? *

Jeśli odpowiedź w poprzednim pytaniu była "Tak" proszę napisać jakim preparatem. *

Jeśli Pan/Pani nie pamięta proszę napisać "nie pamiętam"

Czy jest Pan/Pani naszym Pacjentem?

Jak się Pan/ Pani o nas dowiedzieli?

* Potwierdzam poprawność wpisanych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wygenerowania deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz Lekarza, Pielęgniarki i Położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Informujemy, że przesłane dane nie są wykorzystywane w inny sposób niż tylko do wypełnienia deklaracji i wpisania danych w karcie Pacjenta wybranej placówki POZ.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez VITAPLUS Rościszewscy sp. z o.o. moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez VITAPLUS Rościszewscy sp.z.o.o za pomocą środków komunikacji elektronicznej i telefonicznej stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

My uważamy, że zasługujemy na 5. Daj znać co Ty o tym myślisz

Ta strona korzysta z ciasteczek aby świadczyć usługi na najwyższym poziomie. Dalsze korzystanie ze strony oznacza, że zgadzasz się na ich użycie.